Aanmelden als patient

Voornamen (volledig)

Achternaam

Geslacht

Geboortedatum

Geboorteplaats

Telefoonnummer

Straat

Huisnummer

Huisnummer toevoeging

Postcode

Plaats

Burgerservicenummer (BSN)

Verzekering

Polisnummer

Apotheek

Vorige huisarts

Was u bij uw vorige huisarts onder controle van de praktijkondersteuner?

Toestemming LSP Voor informatie zie: https://www.volgjezorg.nl/toestemming

Ik ga akkoord met inschrijving bij deze praktijk en geef tevens toestemming om mijn dossier op te vragen bij mijn vorige zorgverlener, dit geldt ook voor informatie uitwisseling met andere zorgpartners zoals met de Spoedpost en apotheek

Opmerkingen

Aalsterweg 181 (2e etage)

040-2112935

Huisartsenpraktijk Ben-Tita

Zoek op lichaam

Handige links