4DKL

De volgende vragenlijst betreft verschillende klachten en verschijnselen die u mogelijk hebt. Het gaat steeds om klachten en verschijnselen die u de afgelopen week (de afgelopen 7 dagen met vandaag erbij) hebt ervaren. Klachten die u daarvoor wel had, maar de afgelopen week niet meer, tellen niet mee. Wilt u per klacht aangeven hoe vaak u dit in de afgelopen week bij uzelf hebt opgemerkt, door het hokje aan te kruisen dat staat voor het meest passende antwoord.

Achternaam *

Geboortedatum *

E-mailadres *

Hebt u de afgelopen week last van:

Duizeligheid of een licht gevoel in het hoofd? *

Last van pijnlijke spieren? *

Flauw vallen? *

Pijn in de nek? *

Pijn in de rug? *

Overmatige transpiratie? *

Hartkloppingen? *

Hoofdpijn? *

Een opgeblazen gevoel in de buik? *

Wazig zien of vlekken voor de ogen zien? *

Benauwdheid? *

Misselijkheid of een maag die ‘van streek’ is? *

Voelt u zich de afgelopen week:

Pijn in de buik of maagstreek? *

Tintelingen in de vingers? *

Een drukkend of beklemmend gevoel op de borst? *

Pijn in de borst? *

Neerslachtigheid? *

Zomaar plotseling schrikken? *

Piekeren? *

Onrustig slapen? *

Onbestemde angstgevoelens? *

Lusteloosheid? *

Beven in gezelschap van andere mensen? *

Angst- of paniekaanvallen? *

Gespannen? *

Snel geïrriteerd? *

Angstig? *

Hebt u de afgelopen week het gevoel:

Dat alles zinloos is? *

Dat u tot niets meer kunt komen? *

Dat het leven niet de moeite waard is? *

Dat u geen belangstelling meer kunt opbrengen voor de mensen en dingen om u heen? *

Dat u ’t niet meer aankunt? *

Dat het beter zou zijn als u maar dood was? *

Dat u nergens meer plezier in kunt hebben? *

Dat er geen uitweg is uit uw situatie? *

Dat u er niet meer tegenop kunt? *

Dat u nergens meer zin in hebt? *

Hebt u de afgelopen week:

Moeite met helder denken? *

Moeite om in slaap te komen? *

Angst om alleen het huis uit te gaan? *

Bent u de afgelopen week:

Snel emotioneel? *

Angstig voor iets waarvoor u helemaal niet bang zou hoeven te zijn? (bijvoorbeeld dieren, hoogten, kleine ruimten) *

Bang om te reizen in bussen, treinen of trams? *

Bang om in verlegenheid te raken in gezelschap van andere mensen? *

Hebt u weleens een gevoel of u door een onbekend gevaar bedreigd wordt? *

Denkt u weleens 'was ik maar dood'? *

Schieten u weleens beelden in gedachten over (een) aangrijpende gebeurtenis(sen) die u hebt meegemaakt? *

Moet u weleens uw best doen om gedachten of herinneringen aan (een) aangrijpende gebeurtenis(sen) van u af te zetten? *

Moet u bepaalde plaatsen vermijden omdat u er angstig van wordt? *

Moet u sommige handelingen een aantal keren herhalen voordat u iets anders kunt gaan doen? *

0.00

4DKL

4DKL

Hebt u de afgelopen week last van:

Voelt u zich de afgelopen week:

Hebt u de afgelopen week het gevoel:

Hebt u de afgelopen week:

Bent u de afgelopen week:

Login in het portaal van uw Huisarts

Login in het portaal van uw Huisarts

4DKL

4DKL

Hebt u de afgelopen week last van:

Voelt u zich de afgelopen week:

Hebt u de afgelopen week het gevoel:

Hebt u de afgelopen week:

Bent u de afgelopen week:

Login in het portaal van uw Huisarts

Herhaalrecept aanvragen

Gebruik uw DigiD om in te loggen

Login in het portaal van uw Huisarts

Inzage Medisch Dossier

Gegevensuitwisseling

Login in het portaal van uw Huisarts

Heb ik wel een afspraak nodig?

Liever telefonisch?